Demande de complémentaire santé solidaire (Formulaire 12504*11)

Il faudra renseigner votre numéro d'allocataire Caf.

Ce formulaire permet de demander la complémentaire santé solidaire.

Ce formulaire comprend une notice intégrée.

Le formulaire indique la liste des pièces justificatives à produire et les informations à renseigner concernant la composition et les ressources de votre foyer, les situations particulières liées au RSA et le choix de l'organisme complémentaire.

Télécharger le formulaire (1.9 MB)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
service-public.fr
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